fiche de renseignements
ELEVAGE DU DOMAINE DE MAZAN
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
PROPRIETAIRE
Nom :………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………………………………………..
Portable :………………………………………………………………………. …..
CHIEN
Nom: ………………………………………………………………
N° d’identification : ………………………………………………………….
Race : ………………………………………………………………………..
Sexe : Mâle Femelle Stérilisée – Castré – Entier(e)
Poids du chien : ……………………… Age :……………………….
Allergies : ……………………………………………………………………
Traitement médical : …………………………………………………………
Caractère / habitudes : ……………………………………………………………………
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Alimentation
Appétit : mauvais / bon / très bon Alimentation chiots / adultes
Croquettes, ration par jour : …………………………………… .………………………
Autre type d’alimentation : …………………………………………………….. ………. ………
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Vétérinaire
Nom : ……………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………..
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Téléphone :………………………………………………………………………………
Les objets personnels du chien…
Objets laissés par le propriétaire et appartenant au chien :…………………………………………….
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Je déclare les informations mentionnées ci-dessus exactes
Signature :
Mlle MARCHEWKA Cécile
Mazan
63330 Saint Hilaire près Pionsat
Tel: 04.73.52.19.05. / Port: 06.17.07.29.57
e-mail:mescaniches@wanadoo.fr
http://mazan.chiens-de-france.com